Что нужно знать об общей анестезии

Когда нельзя использовать

У любого медицинского вмешательства есть свои противопоказания, не обошло это и эпидуральную анестезию. Однако даже наличие противопоказаний не повод рожать без анестезии. В этом случае врачи могут подобрать альтернативные способы снижения болевого порога.

Низкое артериальное давление. При пониженном АД введение обезболивающих препаратов может спровоцировать его резкое падение.

Деформация позвоночника. Если у женщины есть дегенеративные нарушения в позвоночном столбе, он чрезвычайно искривлен или имеет аномалии, доступ для катера будет затруднен. Это значит, что при введении препарата он может попасть не туда или не заблокировать болевые ощущения

Воспаления в зоне прокола. При любых воспалительных процессах в поясничной области (месте введения эпидуральной анестезии) инъекции запрещены, так как могут спровоцировать нагноение или другие неприятные последствия попадания инфекции в кровь.

Нарушение свертываемости крови. Некоторые обезболивающие препараты способны разжижать кровь, что особенно опасно, если во время родов откроется маточное кровотечение

Непереносимость определенной группы препаратов. Обычно при этом просто применяются аналоги, но в редких случаях эпидуральная анестезия становится невозможной

Бессознательное состояние. Во-первых, женщина без сознания в принципе не ощущает болевых ощущений, во-вторых, она не может дать своего согласия на применение анестезии, что требуется при назначении определенной группы препаратов

Непреднамеренное интраоперационное пробуждение

Это относится к редким случаям, когда пациенты сообщают о сохранении сознания во время операции, после того момента, когда анестетик должен был подействовать. Некоторые пациенты осознают саму процедуру, а некоторые могут даже чувствовать боль.

Непреднамеренное интраоперационное пробуждение невероятно редко, затрагивая приблизительно 1 из каждых 19 000 пациентов, находящихся под общим наркозом.

Из-за миорелаксантов, применяемых одновременно с анестезией, пациенты не могут дать понять своему хирургу или анестезиологу, что они все еще знают о том, что происходит.

Непреднамеренное интраоперационное пробуждение более вероятно во время экстренной операции.

Пациенты, которые испытывают непреднамеренное интраоперационное пробуждение, могут страдать от длительных психологических проблем. Чаще всего осознание является недолгим и только звуков, и происходит до или в самом конце процедуры.

Согласно недавнему крупномасштабному исследованию этого явления, среди других ощущений пациенты испытывали непроизвольные подергивания, колющие боли, боль, паралич и удушье.

Поскольку непреднамеренное интраоперационное пробуждение встречается редко, неясно, почему именно это происходит.

Делать ли эпидуральную анестезию?

Принимая решение об эпидуральной анестезии, женщине следует в первую очередь изучить список возможных осложнений.

По-видимому, очень высокий процент родов с эпидуралкой (80% и более) вызван страхом женщин перед болью, и замалчиванием врачами риска осложнений

Немаловажно и то, что решение об анестезии приходится принимать в начальном периоде родов, когда еще нельзя предположить, насколько болезненными станут схватки в дальнейшем (но тревожные ожидания присутствуют)

В конечном итоге выбор – применять или не применять эпидуральную анестезию – остается за женщиной. Полезно знать о методах естественного обезболивания родов, в частности, обезболивающем дыхании.

Физиология эпидуральной анестезии

ЭП заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. При введении раствора местного анестетика в ЭП имеет место диффузия через муфты твердой мозговой оболочки спинномозговых нервов в цереброспинальную жидкость.

При ЭА возможны варианты от анальгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором концентрации и дозы анестетика.

Нервный корешок составляют волокна различных типов, поэтому начало действия анестезии не будет одномоментным. Существует 3 типа волокон: А (α, β, γ, δ), В и С.

Первыми блокируются волокна типа В и С (т.к. они более тонкие), а затем А. При этом миелинизированные волокна блокируются раньше, чем немиелинизированные.

Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить.

В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на 2 сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая, в свою очередь, на 2 сегмента выше границы двигательной блокады.

Тип волокна	Функция	Диаметр, мкм	Миелинизация	Чувствительность к блокаде
Аα	Проприоцептивная чувствительность, двигательная активность	12-20	полная	+
Аβ	Тактильная чувствительность	5-12	полная	++
Аγ	Контрактильная чувствительность	3-6	полная	++
Аδ	Температурная чувствительность, быстрое проведение боли	2-5	полная	+++
В	Симпатические преганглионарные волокна	1-3	слабая	++++
С	Симпатические постганглионарные волокна, медленное проведение боли	0,3-1,3	нет	++++

Последствия эпидуральной анестезии

Последствия ЭДА в виде осложнений встречаются не так уж и часто и достигают 1-3% случаев. В 5% обезболивание не наступает вовсе, а в 15% происходит лишь частичная анестезия. Связано это либо с неопытностью врача, когда он не попал в эпидуральное пространство либо из-за наличия соединительнотканных перегородках в эпидуральном промежутке, которые не дают распространиться лекарству.

К другим осложнениям относятся:

Попадание анестетика в венозное русло.

Так как из-за наличия в перидуральном пространстве множества вен лекарство может проникнуть в кровоток, в случае чего роженица ощущает слабость, тошноту, необычный вкус во рту, кружение головы и онемение языка.

Аллергические реакции.

Возможно развитие аллергии при введении местных анестетиков (новокаин, лидокаин) вплоть до развития анафилактического шока, поэтому изначально вводится лишь небольшая доза лекарства.

Затрудненное дыхание.

Анестетик может воздействовать на межреберные нервы, что вызывает затрудненное дыхание.

Боли головные и в спине.

Такие ощущения возникают вследствие прокола твердой мозговой оболочки и проникновения некоторого количества жидкости спинного мозга в перидуральное пространство.

Падение артериального давления.

ЭДА вызывает снижение кровяного давления, которое легко предупреждается внутривенной инфузией физиологического раствора.

Инфицирование спинномозговых оболочек.

Встречается крайне редко при попадании инфекции в перидуральное пространство. Развивается менингит.

Парестезии.

При установке перидурального катетера у рожениц с деформацией позвоночника возможно возникновение «прострела» в пояснице, который продолжается несколько секунд.

Возникновение после родов гипотонического кровотечения.

ЭДА влияет на сократительную активность матки, особенно если она проводится в потужном периоде, что способствует послеродовому гипотоническому кровотечению.

Некоторые исследования при беременности

Мазки при беременности
Анализы при беременности по триместрам
УЗИ при беременности
Общий анализ мочи при беременности
Коагулограмма
Установка пессария
Глюкозотолерантный тест
Гомоцистеин при беременности
Анестезия в родах
КТГ плода (кардиотокография)
Кордоцентез

Дыхание в родах

Правильно организованное дыхание во время родов уменьшает болевые ощущения, облегчает течение родов, обеспечивает адекватное снабжение кислородом малыша. Освоить дыхательные упражнения до родов вы можете в нашей Школе будущих мам

Пока есть время до родов, важно освоить все стадии дыхания. На первый взгляд это кажется трудным

Но если тренировать навыки каждый день, то к родам выработается автоматизм, и Вы сможете правильно дышать, не задумываясь над этим.

Внимание! Длительность дыхательной гимнастики не должна превышать 10 мин. в день

Более частые и длительные дыхательные упражнения могут вызвать снижение концентрации углекислого газа в крови и головокружение.

Вот некоторые варианты дыхания во время разных периодов родов:

Медленное дыхание

В ранней стадии родов лучше всего дышать медленно и продолжать так дышать, пока это помогает. Некоторым женщинам такой тип дыхания больше всего подходит и для всего периода родов. В любом случае, вы можете дышать медленно, пока это «работает», вплоть до интенсивных схваток.

Когда схватка закончится, сделайте полный расслабляющий выдох. Расслабьтесь, поменяйте положение тела, если Вам этого хочется.

Легкое (ускоренное) дыхание

Если схватки уже явно интенсивны, и Вы чувствуете, что медленное дыхание уже не приносит облегчения, переходите на ускоренное дыхание. Вдыхайте и выдыхайте быстро через рот с частотой примерно 1 раз в секунду. Возможны изменения частоты дыхания от 2-х раз в секунду до 1 раза в 2 секунды. Попробуйте дышать с различной частотой, как Вам удобнее. Дыхание должно быть поверхностным.

Переменное дыхание

С началом схватки нужно дышать медленно, затем постепенно ускорять, делая дыхание

поверхностным, и дышать ускоренно 30-60 секунд. С уменьшением интенсивности схватки вновь замедляйте дыхание.

Между схватками постарайтесь расслабиться, поменять положение.

Так как попеременное дыхание используется в период самых интенсивных схваток, расслабиться может быть очень трудно. Попробуйте, например, подумать о том, как сейчас трудно вашему малышу. Мысли о помощи ребенку придают дополнительные силы:

Дыхание во время потуг

Когда головка плода опускается в полость малого таза, возникает желание тужиться. Но не всегда врач разрешает, во избежание разрывов мягких тканей. Продолжительность этого периода — около 15 минут, но схватки могут быть очень интенсивными.

Самое время сосредоточиться на дыхании и словах врача!

С началом схватки делайте полный выдох, затем глубокий вдох. Теперь – три частых поверхностных вдоха с короткими выдохами.

Когда врач разрешил тужиться — делайте это с полной отдачей!

Потуга длится около минуты. Тужиться нужно:

На полном вдохе, как бы надавливая на матку всем объемом воздуха в легких.
Если чувствуете, что дыхания не хватает, надо сделать выдох тут же. Теперь – новый вдох, и снова тужимся.

Желаем Вам легких и безболезненных родов!

Противопоказания к эпидуральной анестезии

Определенной категории женщин не делают эпидуральную анестезию, если у нее есть противопоказания. К их числу относятся:

вегето-сосудистая дистония у беременной женщины;
деформированный позвоночник, что осложняет процесс прокола;
на коже в зоне, где будет осуществляться прокол, есть высыпания;
проблемы с кровью (плохая свертываемость, заражение);
кровотечение;
индивидуальная непереносимость компонентов наркоза;
женщина находится в бессознательном состоянии;
сердечные или сосудистые заболевания;
не делают эпидуральную анестезию при грыже позвоночника поясничного отдела.

Чтобы избежать негативных последствий после эпидуральной анестезии, вам нужно взвесить все за и против этой процедуры. Об этом мы расскажем подробнее вам далее.

Какие могут быть последствия эпидуральной анестезии?

Как и любая манипуляция, эпидуральная анальгезия имеет целый ряд возможных осложнений. К наиболее распространенным минусам относится постпункционный синдром — головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Самые главные факторы, противостоящие множеству потенциальных осложнений, — опыт и компетентность анестезиолога, современное техническое оснащение, современные препараты, непрерывное наблюдение за состоянием женщины и плода при естественных родах. Возможное повышение температуры и озноб после проведения регионарной анестезии не являются осложнением и не требуют назначения антибактериальных препаратов во время родов или в период восстановления после эпидуральной анестезии.

Список использованной литературы

WHO recommendations Intrapartum care for a positive childbirth experience — 2018;
Oxford Textbook of Obstetric anesthesia/ Edit by V.Clark, M. Van de Velde, R.Fernando — Oxford University Press — 2016;
«Нейроаксиальные методы обезболивания родов», клинические рекомендации (протокол лечения) Министерства здравоохранения РФ от 2018 года;
«Анестезия при операции кесарево сечения», клинические рекомендации общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» от 2018 года;
«Акушерство» под редакцией В.Е.Радзинского, А.М.Фукса — ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2016 год;
«Акушерство: учебник» — Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава — ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2015 год;
«Акушерская агрессия, v.2.0» — В.Е. Радзинский — StatusPraesens, Москва, 2017 год.

Когда ставят эпидуральную анестезию при родах?

По данным Всемирной организации здравоохранения, 25–30% рожениц оценивают боль при естественных родах как невыносимую. Согласно законодательству РФ, а именно статье 19 Федерального Закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый пациент имеет право на облегчение боли. Таким образом, при отсутствии медицинских противопоказаний желание женщины на обезболивание во время родов является достаточным показанием для применения эпидуральной анестезии и других современных методов обезболивания. Помимо этого существуют общепринятые показания и противопоказания для проведения регионарных методов анестезии. Абсолютные показания для проведения эпидуральной анестезии в родах — это:

Повышение артериального давления любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).
Наличие соматических заболеваний: пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания — бронхиальная астма, заболевания почек — гломерулонефрит, снижение зрения высокой степени, повышение внутричерепного давления.
Наличие текущего или перенесенного венозного или артериального тромбоза.
Юные роженицы моложе 18 лет.
Внутриутробная гибель плода, где главным аспектом является психологическое состояние женщины.

Последствия от отсутствия эпидуральной анестезии после родов для мамы и малыша в вышеуказанных клинических ситуациях могут быть очень серьезными.

Относительными показаниями для проведения эпидуральной анестезии являются:

Аномалии родовой деятельности, а именно дискоординированная родовая деятельность.
Преждевременные роды (роды при сроке беременности ранее 37, но позднее 22 недель).
Крупный плод.
Операция кесарева сечения.

Эпидуральная анестезия при родах обеспечивает минимальную лекарственную нагрузку на плод и новорожденного, что является огромным плюсом при преждевременных родах, когда нервная система малыша особенно уязвима. Снижается уровень гормонов стресса в крови матери, предотвращается нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода к ребенку при избыточных сокращениях матки. Также, по статистическим данным, отмечается снижение травм родовых путей (разрывов шейки матки, влагалища и промежности) за счет расслабления мышц и более мягкого, плавного течения родового процесса. При максимальном соблюдении технологии обезболивания не происходит ухудшения состояния плода и новорожденного, не увеличивается частота оперативного родоразрешения, риск неврологических последствий минимален.

Эпидуральное обезболивание

Это самый современный метод обезболивания родов. На Западе трудно найти клинику, которая не применяла бы его. Причина столь невероятной популярности — практически полное устранение боли, при том, что роженица сохраняет ясное сознание. Суть метода заключается в ведении обезболивающего в эпидуральное пространство спинного мозга (в области поясницы). Повредить при этом спинной мозг невозможно, так как на уровне поясничных позвонков в спинномозговом канале находятся только нервные корешки.

В результате обезбаливания этих корешков женщина перестает ощущать нижнюю часть тела. Некоторым, правда, может не понравиться, что в ходе эпидуральной анестезии немеют ноги. Но как альтернатива мучительным, болезненным схваткам, онемение в ногах вполне переносимо. Замечательно, что женщина при этом прекрасно сознает происходящее, чувствует себя комфортно, может общаться с окружающими и не теряет активности. Непосредственно перед появлением ребенка на свет эпидуральную анестезию приостанавливают, чтобы роженица могла как следует потужиться. Если после родов понадобится зашивать разрывы, обезболивание возобновляют.

Кстати, под эпидуральной анестезией проводят даже кесарево сечение, что дает женщине возможность увидеть ребенка сразу после его рождения и приложить к груди.

Эпидуральная анестезия никак не влияет на кормление ребенка грудью. Напротив, она позволяет это сделать сразу же после родов.

Эпидуральная анестезия, как любое обезболивание, имеет ряд противопоказаний. Решение о проведение анестезии принимается врачом-анестезиологом совместно с акушером-гинекологом

Желание женщины принимается во внимание, но не является решающим.

Рождение ребенка – самое замечательное событие в жизни женщины. Конечно, процесс, предшествующий этому событию, требует от будущей мамы много сил и терпения. Но ждать от родов мук и невыносимой боли не стоит; роды – это благодарный труд.

И если женщина готовилась к родам, умеет себе помогать и идет рожать с улыбкой, это волнительное событие становится настоящим праздником.

Литература

BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
Veterinary anaesthesia: principles to practice / Alex Dugdale; Paperback, 2010.
Epidural morphine vs hydromorphone in post-Caesarean section patients / Halpern S. H., Arellano R., Preston R., et al.; Canad J Anaesth, 1996.
Epidural analgesia in the dog and cat / Jones R. S.; Vet J, 2001.
Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996-1999) / Swalander D. B., Crowe D. T. Jr, Hittenmiller D. H. et al.; JAVMA, 2000.
Epidural catheter analgesia in dogs and cats: Technique and review of 182 cases (1991-1999) / Hansen B. D.; Vet Emerg Crit Care, 2001.

Безопасны ли блокады

Любой метод лечения несет в себе определенные риски, и блокады не являются исключением. После процедуры могут развиваться различные осложнения, среди которых отмечаются: гематома в месте инъекции, местные воспалительные и аллергические реакции и др. Чтобы минимизировать эти риски, необходимо соблюдать ряд простых правил:

Не проводить блокаду при наличии противопоказаний, к которым относятся беременность, заболевания печени и сердца, эпилепсия, гипотонус сосудов и др.
Проводить процедуру должен врач и только в стенах медицинского учреждения.
Соблюдать правила антисептики.

Что такое эпидуральная анестезия

Эпидуральное пространство окружает снаружи твердую мозговую оболочку, которая покрывает весь спинной мозг. В эпидуральном пространстве поясничной области находятся нервные окончания проводящие болевые импульсы от матки. В область поясницы делают укол и вводят анестетик.

При введении обезболивающих препаратов чувствительность на время отключается, что позволяет роженице перестать ощущать боль. Доза лекарственного препарата анестетика подбирается и регулируется для частичного или полного обезболивания.

В отличие от общего наркоза, эпидуральная анестезия позволяет роженице оставаться в сознании на всех этапах. Чаще всего такое обезболивание, если нет особых показаний, применяется только на период схваток, которые могут длиться по несколько часов, а рожает женщина уже без анестезии.

Механизм обезболивания

Введение анестетика при эпидуральной анестезии в родах производится в поясничном отделе, где имеет окончание спинной мозг, а в самом перидуральном пространстве находятся только спинномозговые корешки, которые осуществляют передачу болевых импульсов органам малого таза, и, в частности матки.

Введение анестетика можно производить в 2 режимах:

через равные и небольшие отрезки времени в непрерывном режиме малыми дозировками;
один раз, в случае необходимости повторить введение через 2 часа (тогда роженица должна лежать, из-за расширения сосудов ног и повышенного оттока крови к ним возможна потеря сознания при вертикальном положении).

Кому показана

Эпидуральная анестезия – метод обезболивания, при котором местный анестетик инъекционно вводят в пространство вокруг спинномозговых нервов в поясничной области спины. Препарат обезболивает нервы, ведущие к матке. В результате нижняя часть тела «замораживается», а болевые ощущения от схваток становятся приглушенными.

Иногда сами врачи назначают ЭА по медицинским показаниям, ради блага и здоровья роженицы.

Перечислю основные показания:

Резкие скачки артериального давления во время беременности. Схватки и боль – большой стресс для организма, который может спровоцировать подъем артериального давления и при родах.
Заболевания сердечно-сосудистой системы (например, порок сердца), органов дыхания, зрения (высокая степень миопии).
Дискоординация родовой деятельности – несогласованность сокращений шейки матки. Схватки могут быть нерегулярными и очень болезненными, при этом неэффективными для раскрытия маточного зева. Явление часто происходит из-за физиологической и психологической неготовности к родам, спазма или «блока», вызванного страхом и волнением.
Затяжные роды. Когда раскрытие шейки матки идёт не так быстро как хотелось бы, а женщина уже устала-для того, чтобы дать ей время на отдых предлагают ЭА.
Преждевременные роды. Недоношенный малыш более слабый, ему будет легче пройти по родовым путям при расслабленной шейке матки.

Во время естественных родов решающим фактором при назначении эпидуральной анестезии является степень раскрытия шейки матки

Важно, чтобы анестезия не затормозила процесс раскрытия и не помешала нормальному течению родовой деятельности. Оптимально – 3-4 см раскрытия маточного зева

На этом этапе родов ЭА поможет организму расслабиться, а вам набраться сил и отдохнуть до полного раскрытия шейки матки.

Если анестезия проведена успешно, к периоду потуг вернется чувствительность, схватки станут более ощутимыми, а будущая мама сможет приложить максимум усилий для появления малыша на свет.